응시원서 작성요령

국무조정실·국무총리비서실 청년인턴 응시원서

1. 지원분야

응시번호

※ 담당자 기재

지원코드

채용분야

2. 인적사항 

성명

생년월일

성별

주소

(도로명)

(우:              )

휴대전화

이메일

3. 우대·가산요건

※ 해당하는 경우  표기 하십시오

□ ｢장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령｣ 제3조에 따른 장애인

□ 취업지원대상자

학력사항

구 분

전공분야

학적상태

학위 취득(예정)일

ㅇㅇ고등학교

△△대학교

◇◇대학원

어학능력

시험명

취득일자

취득점수(등급)

TOEIC

자격증

자격증명

취득일자

발급기관

GTQ1급

위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2024년    월    일

성   명 :           (인)

지 원 동 기

※ 분량은 A4용지 2매 이내로 가급적 컴퓨터 문서편집 프로그램을 이용하여 작성
(글자 크기 12, 줄간격 160%, 휴먼명조체)

※ 작성 시, 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인신상을 직·간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우
불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

※ 주요경력 및 특기사항 작성 시, 관련분야 경력 기간 중 성과 있는 경우 및 관련분야 수상경력 
있을 시 포함하여 기술

성 장 과 정

주요경력 및 특기사항

기 타 사 항

2024년   월   일

작성자 :              (서명)

본 기관에서는 근로자 채용 및 관리를 위해 「개인정보 보호법」제15조, 제17조 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

(1) 개인정보 수집 및 이용 목적 : 근로자 채용 및 관리

(2) 개인정보 수집 항목(필수) : 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 이메일, 주소, 응시자격요건에 따른 
학력‧경력·자격·면허사항, 4대 보험 자격 득실, 소득금액증명, 외국어성적·논문·수상실적 등 우대
요건에 해당하는 사항

(3) 개인정보 보유 및 이용기간

ㅇ 보존사유 : 근로자 채용 및 관리

ㅇ 보존기간 : 채용 후 퇴직일까지

ㅇ 보존근거 : 개인정보보호법 제15조 및 법무부 개인정보보호 기본지침 제6조

☞ 개인정보의 수집·이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의 거부 시 
청년인턴 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?    □ 동의함 □ 동의하지 않음

시험실시기관은 응시요건 등 응시자가 제출한 증빙자료의 진위 여부를 해당기관에 조회하여 확인하고 있습니다. 이를 위해 관련자료 확인서 발급에 동의하며, 개인정보보호법 등에 보호되고 있는 각종 개인정보 자료를 동법 제15조 등에 따라 인사담당 업무관계자에게 제공 및 공개·활용하는데 동의를 받고 있습니다. 

또한 이 시험에서 부정행위를 한 사람은 시험을 정지 또는 무효로 하거나 합격을 
취소합니다. 

☞ 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의 거부 시 청년인턴 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

본인이 서명·날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효함을 인정하고, 이에 동의하십니까? 

□ 동의함       □ 동의하지 않음

위와 같이 확인서 발급에 동의하십니까? 

□ 동의함       □ 동의하지 않음

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함       □ 동의하지 않음

본인은 국무조정실에서 시행하는 청년인턴 채용시험 응시자로서 학위, 자격증, 어학능력 
기타 제출한 자료의 진위 검증을 위한 확인서 발급에 동의하며, 자료 진위여부 확인을 위해 발급기관에 다음과 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 

(1) 제공받는 기관 : 학위, 자격증, 어학성적 등 응시생 제출 자료 발급 기관

(2) 제공목적 : 제출자료 진위 확인

(3) 제공하는 항목 : 학위, 자격증, 어학성적증명서 등 제출 자료

(4) 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 자료 제공 후 즉시 파기

(5) 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 청년인턴 채용 
제한 사유가 됩니다.

확인서 발급에 동의하십니까? 

□ 동의함

□ 동의하지 않음

개인정보 제공에 동의하십니까? 

□ 동의함

□ 동의하지 않음

본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

원본과 동일하게 유효함을 동의하십니까?

□ 동의함

□ 동의하지 않음

성  명

생년월일

목   록

해당여부

① 피성년후견인 

□ 해당

□ 해당없음

② 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자 

□ 해당

□ 해당없음

③ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 
지나지 아니한 자 

□ 해당

□ 해당없음

④ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자 

□ 해당

□ 해당없음

⑤ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 
기간 중에 있는 자 

□ 해당

□ 해당없음

⑥ 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 

□ 해당

□ 해당없음

⑦ 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

□ 해당

□ 해당없음

⑧ 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 

나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조
제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 

다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄 

□ 해당

□ 해당없음

⑨ 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 
저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 
아동ㆍ청소년대상 성범죄

□ 해당

□ 해당없음

⑩ 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자 

□ 해당

□ 해당없음

⑪ 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자 

□ 해당

□ 해당없음

■ 국무조정실 및 국무총리비서실 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제8호 서식] 

가족 채용 제한 여부 확인서

• 해당하는 [  ]에 √ 표시를 합니다.

채용기관

기관명

채용방법 

채용직위(직급)

채용사유

채용대상자

(확인인)

성명

주소

연락처

생년월일

채용 예정일

가족 채용 제한 확인사항

① 가족채용

채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를

담당하는 공직자가 있는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의

감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?

[  ] 예 [  ] 아니오

[  ] 해당없음

 예외 해당 여부

에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?

[  ] 예 [  ] 아니오

「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

년          월          일

채용대상자(확인인)

(서명 또는 인)

유의사항

 “가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다.

1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]