Flexer Server

보 도 자 료

2016. 12. 26(월)

작 성

‧

문 의

부패척결추진단 경제민생팀

과장 홍성범, 감사관 김항수,문선기

(☏ 02- 3703- 2064, 2032, 2066)

보건복지부

과장 이상희, 서기관 김우중

(☏ 044- 202- 3510, 3515)

국민건강보험공단

부장 박봉회, 차장 박예경

(☏ 033- 736- 3904, 3960)

* 엠바고 : 12.26(월) 10:00(국정현안 관계장관회의 종료)이후 사용

# 공동배포 : 국조실‧복지부‧국민건강보험공단

# 사전 브리핑 : 12.22(목) 09:40, 정부서울청사, 부패척결추진단 부단장

국민의 행복한 노후를 위한 장기요양기관 운영‧감독체계 개편

- 장기요양기관 정기평가('14~'15년) 분석결과, 43.7% 부실우려

- 전국 523개 기관에서 부당청구 158억원 등 위법행위 1,039건 적발

※ 동 자료는 12.26일 제5차 국정현안관계장관회의 안건 중 하나인 ‘노인장기요양기관 운영체계 개선방안’의 상세한 내용을 브리핑 자료로 작성한 것임

- 제5차 회의 △참석자 △권한대행 지시·당부사항 △기타 회의결과 등을 종합한 ‘최종결과 보도자료’는 별도 배포 예정

1. (제도 분야) 장기요양기관 설립은 용이한 반면 부실기관 퇴출은 어려운 구조, 업무정지 시 요양기관 신설‧수급자 이전으로 편법영업 등 시설 난립

▪건보 정기평가('14～'15년) 결과 43.7% 부실우려, 수급자 없이 휴면중인 시설 17.2%('16.6월)

→ 지정요건‧퇴출 강화와 함께 업무정지 시 수급자 이전 기준을 마련하여 시장질서 회복

2. (공급 분야) 장기요양기관 종사자 근무기록 조작 용이, 재무회계 불투명('15년도 결산서 제출의무 미이행 31.4%) 등으로 재정비리 빈발

▪부당청구 의심 681개 시설 점검, ①510개 시설에서 부당청구 158억원(941건) 적발, ②85개 시설(72개는 부당청구 중복)에서 수급자 유치 등을 위한 본인부담금 불법감면 적발

→ 종사자 근태‧본인부담금 수납보고 등 전산화, 지자체‧건보‧노보 전산 연계로 ‘장기요양기관 통합관리 전산시스템’을 구축하여 재무회계 투명성‧감독역량 제고

3. (이용 분야) 입소시설 내 노인학대가 연간 270건씩 지속 발생하고 있으나 예방체계 미흡

▪입소시설 내 CCTV(침실까지) 설치 27.6%('16.6월), 노인학대 발생시설 행정처분 10.8%('15년)에 불과

→ 장기요양홈페이지에서 시설별 부당청구‧노인학대 이력 등을 조회할 수 있도록 정보를 확대하고, CCTV 설치 확대 필요성을 중장기 검토하는 등 수급자 권익 강화

4. (감독 분야) 감독기관인 기초지자체가 역량 부족으로 형식적 감독 수행

▪담당자 1인당 58.4개 감독('16.6월), 부당청구 공표(지자체장 재량사항) 2.6%('15년)

→ 지자체별 감독실태 공개, 부당청구 사실 공표 의무화 등으로 지자체 관심 및 자율적 개선 유도

- 1 -

□ 추진배경

◦ '08.7월 노인장기요양보험법 도입 이후 장기요양기관 및 이용자가 비약적으로 증가^*하여 장기요양기관이 국민들의 노후생활에 핵심적인 역할을 담당하고 있다.

* 장기요양기관 '08년 8천개→'15년 1만8천개(116.4%↑), 이용자 '08년 15만명 → '15년 48만명(217.6%↑), 연간 보험금 '08년 4천억원 → '15년 3조9천억원(875%↑)

- 그러나, 재정비리와 시설 내 노인학대 등이 지속 발생하고 있어 장기요양기관에 대한 국민들의 신뢰는 부족한 상황이다.

◦ 정부합동 부패척결추진단은 고령화, 1인가구 증가 등으로 중요성이 더욱 커지는 장기요양기관의 투명성 및 서비스 개선을 위한 종합적인 개선방안을 마련하고자,

- 지난 3월부터 보건복지부, 기초지자체, 식품의약품안전처, 국민건강보험공단, 중앙노인보호전문기관(이하 ‘노보’)과 합동으로 장기요양기관에 대하여 제도‧공급‧이용‧감독 분야로 나누어 종합점검을 실시하였다.

□ 점검결과

◈ 부당청구 의심 장기요양기관 681개를 선정‧점검 결과, 523개 시설에서 총 1,039건의 위법행위 적발

- 부당청구 941건(158억원), 본인부담금 불법 감면 85건, 식품위생 불량 13건 등

- 397개 시설 행정처분 완료(지정취소 4, 업무정지 175, 과징금 30, 경고 8, 조치제외[부당청구 소액] 180), 126개 시설 진행중(32개 시설 수사의뢰)

① (제도 분야) 장기요양기관은 지정제이나 사실상 신고제로 설립이 용이한 반면, 부실기관의 선제적인 퇴출은 어려운 상황이며,

- 장기요양기관 간 수급자 이전에 제한이 없어, 지자체로부터 업무정지 처분을 받더라도 요양기관을 새로 설립해 수급자를 이전하여 편법영업을 하는 등 규제에 허점이 있어 장기요양기관이 난립하고 있었다.

▪ [건보의 장기요양기관 정기평가('14년~'15년) 분석] 부실우려^* 시설 43.7%(11,773개 중 5,154개)

* A‧B‧C‧D‧E 중 E(재평가 의무대상) 및 D(최하위 보다 한 등급 위로 건보의 방문지도 대상)

- 입소시설의 42.6%(3,623개 중 1,544개), 재가시설의 44.3%(8,150개 중 3,610개)

- 지역별로는 전남 52.8%, 서울 47.6%, 인천 45.7%, 경기 45.4%, 전북 45.3%에서 높음

- 2 -

▪ [휴업‧휴면 요양기관 현황('16.8월)] 장기요양기관(18,887개) 중 휴업 1.4%(263개), 수급자 없이 휴면^*중 17.2%(3,249개) 등 18.6%가 미운영

* 휴‧폐업을 하지 않은 정상 등록 시설 중 수급자가 없어 건보에 요양 급여비용을 청구하지 않은 곳

② (공급 분야) 업무 전산화 미흡 등으로 장기요양기관 종사자의 근무기록 조작‧종사자간 담합이 용이하고, 결산서 제출의무 미이행이 31.4% ('15년)에 달하는 등 운영이 투명하지 않아 재정비리가 많았다.

▪ [현지조사 결과] 부당청구 신고 기관 등 681개 장기요양기관 선정‧점검 결과, ①510개 시설에서 종사자 근태 허위보고 등으로 158억원(941건) 부당청구, ②85개 시설(72개는 부당청구 중복)은 수급자 유치 등의 목적으로 본인부담금 불법 감면 적발

③ (이용 분야) 입소시설 내 노인학대가 연간 270건 수준('11년~'15년 학대 유형별 기준)으로 지속적으로 발생하고 있는 것으로 나타났다.

▪ [학대유형 분석('11~'15년)] 방임 34.6%(의식주 불량), 정서적 학대 25.3%(비난, 폭언 등), 신체적 학대 24.6%, 성적 학대 12.1%, 경제적 학대 3.5%(금전 갈취 등)

▪ [식품위생 특별점검('16.9월)] 부당청구 적발 연간 급여비용 5천만원 이상 24개 시설에 대해 특별점검(식약처 합동), 9개 기관에서 유통기한 경과, 부패 식재료 보관 등 13건 적발

▪ ['16년 노인학대 사례] 노보가 적발한 주요 12개 시설의 '16년 사례 분석

- 그러나 입소시설 내 CCTV(침실까지) 설치율이 27.6%('16.6월)로 낮고, 노인학대 발생 시설에 대한 지자체의 행정처분이 10.8%('15년)로 저조한 등 노인학대 예방체계가 미흡하였다.

▪ [입소시설 내 CCTV 설치현황 조사('16.6월)] 침실까지 설치 27.6%, 침실제외 공동구역(식당, 복도 등) 설치 34.1%, 미설치 38.3%

▪ [노인학대 발생 시설 행정처분] '15년 노보가 노인학대로 지자체에 통보한 102개 시설 중 11개 행정처분(지정취소 2, 업무정지 9)

- 또한, 이용자가 장기요양기관의 정보를 조회할 수 있는 건보의 ‘장기요양홈페이지’에는 시설별 부당청구‧노인학대 이력, 재무정보 등 운영실태 정보가 없어 유용성이 떨어지는 것으로 나타났다.

④ (감독 분야) 지자체가 장기요양기관 지정, 불법단속, 행정처분을 담당하는 주된 감독기관임에도 담당인력 및 전문성이 부족하여 형식적 감독에 그쳤다.

▪ [지자체 인력현황('16.6월)] 업무담당자 1인당 평균 시설 58.4개, 업무기간 11.3개월

▪ [부당청구 사실 공표 실적('15년)] 부당청구가 1천만원 이상 또는 부당청구 비율 10% 이상인 경우 지자체장 재량으로 공표할 수 있음에도 '15년 공표실적이 2.6%(233개 중 6개)에 불과

- 3 -

□ 종합 개선방안

부패척결추진단은 국민들의 안전하고 편안한 노후를 보장하기 위해 관계기관과 협의하여 노인 장기요양기관 종합 개선방안을 마련하였음

1.「장기요양기관 통합관리 전산시스템」구축으로 장기요양기관 재무회계 투명성 및 감독 효율성 제고('17년 하반기)

구 분	현 행		개 선
재가시설 근무기록	- 수기 관리 - 일부 전자관리(RFID)	⇨	- RFID 도입 의무화
본인부담금 수납	- 장기요양기관에서만 관리		- 지자체에 전산 보고
노인학대 발생시설	- 노보에서 수기 관리		- 노보에 전산시스템 구축 및 지자체 종합관리
결산자료 관리	- 요양시설 결산서에 대한 지자체의 확인‧검증 미흡		- 결산서 자동검증 시스템 구축
전산 연계	- 감독주체별 개별적 업무 수행		- 지자체와 건보‧노보 전산연계, 통합 관리시스템 구축

기대 효과	- 부당청구 등 재정비리 빈발 - 요양기관 감독 사각지대 존재		- 재무회계의 투명화, 재정누수 방지 - 요양기관 실시간 통합감독

◦ 장기요양기관 핵심업무를 전산화하고, 지자체와 건보 및 노보 전산을 연계, ‘장기요양기관 통합관리 전산시스템’을 구축할 계획이다.

- 현재 일부 재가시설이 자율적으로 이용하고 있는 ‘재가급여전자관리시스템^*’(RFID)을 모든 재가시설(방문서비스)에 의무화하고,

* 방문요양서비스 제공시 수급자 집에 설치된 태그로 서비스 시작 및 종료시점을 건보에 실시간 전송

- 장기요양기관만이 알고 있는 본인부담금 수납현황을 ‘시설정보시스템’(시설 운영지원 시스템)으로 지자체에 전산 보고토록 할 예정이다.

- 또한, 노보에 노인학대 발생 시설에 대한 ‘노인학대 관리 시스템’을 구축하고, 지자체의 ‘행복e음’(사회보장 업무시스템)과 연계하여 업무효율을 높이고,

* 부당청구 관련 건보의 ‘장기요양 통합정보시스템’과 ‘행복e음’ 연계는 '16.6월말 旣완료

- 결산서 첨부서류 중 현재 수기로 제출하는 감사보고서, 법인세신고서까지 모두 전산 보고하고, 결산서 주요 내용(요양급여액, 종사자 임금 등)에 대한 자동검증 시스템을 구축할 예정이다.

- 4 -

2. 정보공개 확대로 자율개선 유도 및 이용자 선택권 보장('17년 상반기)

구 분	현 행		개 선
지역별 감독실태	- 감독실태 정보 미공개	⇨	- 지역별 감독실태 공표 * 정기평가 등급, 이용자 만족도, 감독인력 등
지자체장의 불법사실 공표	- 재량사항		- 공표 의무화, 공표기준 개선
개별 요양기관별 정보	- 장기요양홈페이지에서 시설‧인력현황만 조회 가능		- 조회 가능정보 확대 * 부당청구‧노인학대 이력, 재무정보 등

기대 효과	- 지자체 무관심 - 개별 요양기관에 대한 정보 부족		- 지자체의 관심제고, 자율적 개선 - 정보확대, 이용자 선택권 강화

◦ 지자체가 지역별 장기요양기관 감독실태^*를 건보의 ‘장기요양홈페이지’에 공표하고 중대한 부당청구 사실 공표를 의무화하여, 장기요양기관에 대한 지자체의 관심 및 자율적 개선을 유도하고,

* ①요양기관 정기평가 등급, ②이용자 만족도, ③감독인력 현황 등

◦ 장기요양홈페이지에 시설별 부당청구‧노인학대 이력, 재무정보 등 운영실태 정보를 대폭 확대하여 이용자 선택권을 실질적으로 보장할 계획이다.

3. 선제적 관리감독 강화로 시설 난립 방지 및 서비스 제고('17년 상반기)

구 분	현 행		개 선
지정‧퇴출	- 시설‧인력 요건만 충족하면 지정 - 부실기관 퇴출 불가	⇨	- 지정시 요양급여 제공능력 고려 - 직권 지정취소 근거 마련
부실기관 선제적 감독	- 수급자 이전 제한 없음 - 휴‧폐업 신청시 현지조사 미실시 - 평가 하위기관 수가감산 미적용		- 수급자 이전 기준 마련 - 휴‧폐업 전 현지조사 의무화 - 수가감산 활용
요양보호사, 시설장 교육	- 건보에서 자체적으로 시행		- 교육 의무화

기대 효과	- 시설 난립, 시장질서 혼탁 - 종사자 질 저하 우려		- 편법영업 근절, 시장질서 회복 - 복지마인드 제고 등 서비스 향상

◦ 장기요양기관 난립을 방지하기 위해 장기요양기관 지정시 지자체가 요양급여 제공 능력을 고려토록 의무화하고, 휴면 기관 등을 직권 지정취소할 수 있도록 법 개정을 추진하는 한편,

- 5 -

◦ 휴‧폐업, 업무정지 예정 시설로부터 수급자를 이전 받을 수 있는 자격기준^*을 마련하고, 비리가 의심되는 시설이 휴‧폐업 신청 시 현지조사를 의무화하는 등 편법행위를 원천적으로 차단할 계획이다.

* 예 : 정기평가 C등급 이상, 최근 3년간 부당청구‧노인학대가 없는 경우 등

◦ 아울러, 건보 정기평가 하위기관에 대해 법상 급여비용 감산^*제도를 적극 활용하고, 장기요양기관 종사자 교육 강화^** 등으로 서비스 개선을 적극 유도하겠다.

* 노인장기요양보험법 제38조에 따라 가능하나 현재 미적용

** 요양기관에 회계전담직원 지정 및 전문화 교육 의무화, 요양보호사 정기 교육(예 : 연 1회) 및 신설기관 시설장 교육 의무화 등

4. 시설 내 노인학대 예방체계 강화를 통한 수급자 권익보호('17년 하반기)

구 분	현 행		개 선
노인학대 발생 시설 행정조치	- 행정처분 기준이 정교하지 않아 지자체가 소극적으로 조치	⇨	- 행정처분 기준 세분화 - 지자체의 엄정한 적용 유도
CCTV 설치	- 요양기관이 자율적으로 운영	⇨	- CCTV 설치 확대 검토(중장기)

기대 효과	- 시설내 노인학대 예방 미흡		- 수급자 권익보호 강화

◦ 현행 업무정지 3개월 이상과 지정취소뿐인 행정처분 기준을 노인학대 유형, 피해 정도, 횟수 등에 따라 세분화하여 지자체의 엄정한 행정처분을 유도할 예정이다.

◦ 또한, 복지부는 현재 진행중인 시설 내 CCTV 설치에 대한 설문조사를 바탕으로 중장기적으로 CCTV 설치 확대 필요성을 검토하는 등 노인학대 예방 및 수급자 권익보호를 위한 노력을 지속할 계획이다.

※ (붙임) 1. 장기요양기관 실태 점검결과 및 개선방안

2. 장기요양기관 불법행위 적발 사례

- 6 -

참고2	장기요양기관 통합관리 전산시스템 구축(안)

① 재가시설 RFID 의무화 → 장기요양기관이 건보에 요양급여비용을 신청하는 ‘급여비용청구시스템’으로 RFID기록 전송

② 장기요양기관이 ‘시설정보시스템’에 본인부담금 수납현황 전산입력 → 지자체의 ‘행복e음’으로 전송

③ 장기요양기관이 모든 결산서‧첨부서류를 ‘시설정보시스템’에 전산입력 → 지자체의 ‘행복e음’으로 전송

* 전산시스템이 있으나, 현재 첨부서류 중 감사보고서, 법인세신고서는 수기 제출

④ 건보의 부당청구 적발‧통보- 지자체의 행정처분 현황관리 업무 연계('16.6월말 旣완료)

⑤ 노보의 노인학대 발생 시설 관리- 지자체의 행정처분 현황관리 업무 연계

⑥ 건보의 급여비용 지급현황, 장기요양기관의 본인부담금 수납현황 등을 통해 결산서 주요사항에 대한 적정성 자동 검증

- 8 -