-  정홍원 총리 주재, 제2차 사회보장위원회에서 건강보험 확대 결정

-  심장질환의 MRI검사, 고가 항암제 및 방사선 치료도 적용

□ 정부는 정홍원 국무총리 주재로 6월 26일(수) 제2차 사회보장위원회^*(위원장: 국무총리)를 열고 「4대 중증질환 보장강화 계획」과「부적정 급여관리 개선방향」을 확정하고, 과중한 업무와 스트레스에 시달리는 사회복지전담공무원 사기진작 방안을 논의하였다. 

* 사회보장위원회: 기재부‧복지부 등 14개 부처 장관과 복지‧보건‧고용‧경제 등 사회 각 분야의 민간위원 15명 등 총 30명으로 구성

□ 정 총리는 “국민행복은 의료비 걱정을 크게 하지 않고 안심하고 생활할 수 있는 환경에서 시작된다”면서 “4대 중증질환의 건강보험 보장강화 역시 정부의 주요 국정과제인 만큼 속도감 있게 추진해 나가야 한다”고 강조했다. 

- 1 -

□ 과중한 의료비로 가계에 큰 부담이 되고 있는 ‘4대 중증질환‘에 대한 건강보험급여를 필수급여, 선별급여, 비급여로 분류하고 거의 모든 의료서비스에 건강보험을 적용한다.

* 2011년 기준으로 건강보험 진료비가 연간 500만원 이상 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지.

< 필수급여 >

□ 우선,  4대 중증 치료를 위해 꼭 필요한 의료서비스 범위를 확대해 건강보험 ‘필수 급여’에 포함시켜 모두 급여화한다.

ㅇ 기존에 암, 뇌, 척추질환에만 적용되던 MRI 검사를 심장질환에까지 확대하기로 하였으며,

ㅇ 생존률 개선 효과가 큰 고가 항암제, 희귀난치성질환 치료제, 수술시 사용되는 치료재료도 건강보험을 적용하기로 하였다.

* 필수급여 위주로 의료 이용시 법정 본인부담금은 5~10% 

< 선별급여 >

□ 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등 비용대비 치료효과는 낮으나 사회적 수요가 높은 최신 의료에는 ‘선별급여’를 도입하여, 건강보험에서 일부 비용을 지원한다.

- 2 -

ㅇ 비필수적 의료임을 감안, 의료기술에 따라 일정부분(예:50~80%)을 본인이 부담하며, 3년마다 선별급여대상을 재평가하여 필수급여로 전환하거나 본인부담률을 조정한다. 

ㅇ 새로 개발된 신의료기술은 합리적 진입기준을 마련하여 급여화한다.

< 비급여 >

□ 미용‧성형 등 치료와 무관한 의료서비스는 계속 ‘비급여’로 두나,선택진료비‧상급병실료‧간병비 등 ‘3대 비급여’는 환자부담 완화를 위해 올해 말까지 별도의 제도개선 방안을 마련한다.

< 기대 효과 >

□ 이번 ‘4대 중증질환 보장 강화 방안’으로 필수급여의 확대와 함께 미용‧성형 등 일부 항목을 제외한 의료에 대해서도 선별급여를 받을 수 있어 환자의 진료비 부담이 크게 줄어들 것으로 기대된다.

ㅇ 2013년 기준으로 1인당 94만원(총액: 1조 5천억 원, 선택진료비‧상급병실료 제외)인 4대 중증질환자(159만명)들의 부담금이 34만원(총부담금 5,400억^*)으로 64% 감소한다.

* 부담 총액 5,400억 : 필수급여 본인부담금 600억 + 선별급여 본인부담 3,800억 + 비급여 1,000억

- 3 -

□ 정 총리는 “늘어나는 재정은 건강보험 누적적립금 및 건강보험재정의 효율적 관리 등을 통해 마련하고, 건강보험료 인상은 최소화 되도록 하겠다.“고 밝혔다.

□ 정부는 최근 논란이 되고 있는 복지급여 부정수급을 사전에 예방하기 위해 기관 간 정보공유를 확대‧개선하고, 공익신고자 포상제도^*를 확대 시행한다. 

* 현재 건강보험, 요양보험, 고용보험, 산재보험, 장애인고용장려금 등에서 도입 중

ㅇ 부적정 급여기관의 정보공개, 불법‧부당 기관 공표제도^* 확대 등을 통해 처분의 실효성을 높이고, 처벌도 강화한다.

* 현재 도입된 건강보험 요양기관, 어린이집(‘13.12월 시행) 외에 노인장기요양기관 등으로 확대 추진

□ 이용자 인권‧안전 강화 및 서비스 품질 제고를 위해 사회복지시설장의 자격요건을 강화하는 등 이용자 인권‧안전을 강화하고, 품질기준 마련 및 체계적 평가 등을 통한 서비스 품질 제고 등을 종합적으로 추진한다. 

□ 정홍원 총리는 “부당하게 지원금, 보조금 등을 받는 사례는 ‘국민의 세금을 헛되이 하는 범죄행위’” 라면서 “중복과 누수 없이 꼭 필요한 사람에게 복지서비스가 올바르게 전달되도록 정책집행 현장을 철저히 점검하라”고 지시하였다.

- 4 -

□ 열악한 환경의 최일선에서 근무하고 있는 사회복지공무원의 사기제고와 근무여건 개선을 위해 인력확충, 승진기회 확대, 업무분장의 합리적 개선, 폭언‧폭행으로부터 보호 등 다양한 방안이 논의되었다. 

□ 회의에서 논의된 내용을 바탕으로 관계 부처가 구체적 실행계획을 세워 차기 사회보장위원회에 보고하기로 하였다.

<붙임> 4대 중증질환 보장강화 계획 세부내용

- 5 -

<붙임> 4대 중증질환 보장강화 계획 세부내용

의료비 걱정, 4대 중증질환부터 건강보험이 책임지겠습니다!

-  MRI 검사, 고가 항암제 및 방사선 치료 등 모든 필수적 의료 건강보험 적용 -

-  필수적이지 않은 의료에 대해서도 건강보험에서 일부 지원(선별급여 도입) -

-  선택진료비 등 비급여 문제에 대해서도 금년말까지 제도 개선안 마련 -

-  8월부터는 저소득층에 대한 재난적 의료비 지원 사업 실시 -

□ 보건복지부(장관 진영)는 26일 박근혜 정부 보건복지분야 핵심 국정과제인 ‘4대 중증질환 보장 강화 계획’을 마련하여 발표하였다. 

○ 보건복지부는 26일 개최된 사회보장위원회 및 건강보험정책심의위원회에 ‘4대 중증질환 보장 강화 계획’을 보고하고 확정하였다.

○ 금년 10월 초음파 검사 보험 적용을 시작으로 ‘14년 고가항암제 등 약제와 MRI‧PET 등 영상검사, ’15년 각종 수술 및 수술재료, ‘16년 유전자 검사 등 각종 검사가 순차적으로 급여화 된다. 

○ 이와 함께 필수가 아닌 비급여 진료(미용‧성형 등의 일부 의료 제외)에 대해서도 본인부담률을 차등화(예를들어 50~80%)하여 급여화하는 선별급여제를 도입할 예정이다. 

○ 선택진료비, 상급병실료 등의 제도개선안은 금년말 발표 예정이며, 제도개선이 진행되는 기간에도 저소득층의 의료비 부담을 경감하기 위해 건강보험과는 별도로 국가 예산으로 재난적 의료비를 지원하는 사업을 8월부터 시작할 예정이다. (‘13년 추경 예산 300억원 기반영)

- 6 -

□ 이번 ‘4대 중증질환 보장강화 방안’이 완료되면 향후 4대 중증질환자의 진료비 부담이 크게 줄어든다.

○ 필수의료로 분류되어 보험급여가 적용되는 고가항암제나 MRI 등 각종 검사를 이용하는 환자는 비용의 5~10%만을 부담하게 된다. 

○ 필수의료가 아닌 경우에도 미용‧성형 등 일부 항목을 제외한 의료에 대하여는 건강보험에서 일정 부분(예를들어 20~50%)을 지원받게 된다.

- 7 -

󰊱 왜 4대 중증질환부터 시작하는가?

□ 4대 중증질환 환자 및 비급여 진료 현황

○ 환자수 159만명,  비급여 진료비는 ‘11년 8,700억원 → ’12년 1조 2천억원

* (환자수) 2012년 건보공단 자료 기준

* 선택진료비, 상급병실료, 간병비 제외, 100/100 본인전액부담 항목 포함

* 질환별 비급여 비용은 비급여 표본조사(‘12. 10. ∼ ‘12. 12.)를 토대로 추정한 금액

□ 재정적 문제와 비용 대비 효과성이 낮다는 이유 등으로 보험 적용이 안되는 의료행위나 약제 등이 여전히 많이 남아 있음

○ 4대중증질환은 첨단 검사와 고도의 수술 및 고가의 항암제 등을 사용, 막대한 의료비를 초래하여 가계경제에 큰 부담으로 작용

* 암환자의 경우 확진을 위한 MRI‧초음파 검사, 암절제술, 방사선치료, 표적항암제 등의 고가 의료서비스를 활용한 집중적 치료 필요 

* ’11년 기준으로 건강보험 진료비 연간 500만원 이상 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지

* 의료비로 인한 재산처분, 전세축소, 사채이용 등을 54만 가구가 경험(’11년, 빈곤실태조사)

□ 건강보험의 한정된 재원 상황을 고려, 재정의 지속가능성을 유지하며 보장성을 넓혀가기 위해서는 우선순위에 따른 단계적 접근 필요 

○ 고액 진료비가 발생하는 4대 중증질환부터 건강보험을 우선 확대하고, 타 질환에 대해서도 단계적으로 확대할 필요

- 8 -

- 9 -

󰊲 4대 중증질환의 비급여, 왜 개선해야 하나?

□ 비급여 의료비는 건강보험 급여보다 2배 정도 빠르게 증가

* 5년간(’07～’11년) 비급여 의료비 증가율 25%, 급여 의료비 증가율 13%

○ 의료기관별로 가격을 정하는 자율 가격제와 관리체계 부재, 고가 신의료기술의 유입 등이 빠른 증가의 주요 원인

□ 비급여 의료 중에는 치료에 필수적인 의료와 비필수적 의료가 혼재하며 비필수적이라 할지라도 의료 현장의 현실적 수요가 존재 

○ 필수적 의료만 보험을 확대하고 비필수적인 비급여를 현행 유지할 경우 비급여 의료비의 증가 속성상 보장 확대의 효과 저하

□ 비급여로 인한 의료비 부담 완화 및 합리적인 가격 관리 도모

○ 비급여 의료의 특성에 따라 필수적 의료는 모두 급여화하고, 비용효과가 미흡한 비필수적 의료는 치료효과‧사회적 수요를 고려하여 건강보험이 비용의 일부를 지원하면서 관리하는 방안을 검토

- 10 -

󰊳 건강보험 보장확대, 어떤 원칙으로 할 것인가?

- 11 -

󰊴 필수급여, 선별급여, 비급여는 어떤 기준으로 나누었나?

□ 기본원칙

○ 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등 고려하여 구분

□ 세부 평가기준 

○ (비급여) 예방‧성형 등 법령상 비급여 대상, 비의료적 서비스

○ (필수급여, 선별급여) 치료효과성, 대체가능성, 비용효과성, 사회적 요구도 등에 따라 비급여 항목 평가하여 필수와 선별로 구분 

※ (필수급여 예시) 배제기준(1,2,3)에 해당하지 않는 의료중 4,5,6의 기준을 충족, 비용효과성(6)이 미흡해도 사회적 요구도(7)가 높은 경우 필수급여
(약제의 경우 위험분담 등을 조건으로 한 비용효과성 보완시)

- 12 -

□ 평가결과 예시

* 향후 연도별 세부 보장 확대 항목 결정시 타병원 비급여 항목 추가 분석,
관련 학회 추가 의견수렴 등에 따라 범위는 조정될 수 있음 

- 13 -

󰊵 필수의료, 주요항목별 보험 확대 일정은?

□ 건강보험이 적용되는 기존 의료에 비해 치료효과가 크게 개선되거나 
사회적 수요가 큰 의료는 비용효과성 기준을 완화하여 급여화

< 필수의료 보장성 강화 일정 >

- 14 -

○ (2013년) 예정된 10월부터 초음파영상진단 보험적용

○ (2014년) 항암제, 희귀난치질환 치료제 등 고가 약제 및 MRI 등 영상검사의 보험 확대 추진

-  다만, 신약의 경우 경제성평가 및 약가협상 등의 절차로 정부의 급여결정(의지)만으로 건강보험을 적용하는데 한계가 있는 점을 감안

-  2014년에는 기존 보험 약제의 급여기준 확대를 우선추진, 비급여 신약의 경우 경제성 평가 및 약가협상 등의 절차를 거쳐 적정 가격이 마련되는 약부터 순차적으로 보험을 적용 

○ (2015년) 고가의 수술, 방사선치료 등에 적용되는 의료행위, 수술재료의 보험 확대 중점 추진

○ (2016년) 치료방법 결정을 위해 필요한 유전자 검사, 암환자 등의 교육상담 등

< 연도별 필수의료 보장항목 예시 >

연도	항목사례	항목 세부 사항	현행 조사 가격 (최소~최대)
‘14	MRI 영상검사 급여기준 확대	현재 암, 뇌혈관 질환 등에 진단, 수술‧처치 및 필요시 급여 인정 심장질환 등 적응증 및 검사 횟수 확대	10～135만원
	PET(양전자단층촬영) 검사 급여기준 확대	암, 간질, 허혈성 심질환 등에  진단, 수술‧처치 및 필요시 급여 인정 적응증 및 검사 횟수 확대	30～136만원
	항암제 A 급여기준확대	혈액암(백혈병) 치료제	32만원/병
	항암제 B 급여전환	고형암 치료제	월 투약비용  400여만원
‘15	세기변조 방사선치료 급여기준 확대	방사선 강도를 조정하여 최적화된 3차원적인 선량 분포를 얻는 치료법 두경부암, 전립선암, 뇌종양, 척추종양, 재발암 치료에만 보험적용 의학적 타당성 인정되는 경우 급여적용 적응증 확대	36～400만원
	뇌혈관 중재적 시술시 사용되는 색전 적출용 치료재료 급여 전환	뇌혈관의 혈전을 제거하기 위해 사용되는 치료재료의 급여 적용  *중재적 시술이란 피부에 작은 구멍을 만든 뒤 혈관 혹은 기타 원하는 신체부위에 직접 카테터나 의료용 바늘을 넣고 의학 영상장비로 몸속을 관찰하면서 치료하는 방법	22～240만원
	신경계 수술을 위한 무탐침 정위기법 급여 전환	뇌종양수술 등 경계가 불분명하거나, 육안으로 제거가 곤란한 위치의 병소에 대해 수술 중 정확한 위치와 수술 진행정도의 파악, 주요 구조물에 대한 위치 정보를 제공해 주는 기법	40～110만원
	항암제 C 급여전환	고형암 치료제	월 투약비용 300여만원
‘16	EGFR 유전자 돌연변이 검사 (비소세포폐암 검사) 급여 전환	비소세포폐암(EGFR유전자)의 진단 및 항암치료 반응 예측에 이용되는 검사	11～31만원
	유착방지제 급여전환	수술 후 장기 사이의 유착을  방지하기 위해 사용하는 필름형태 등의 치료재료로 급여 적용 (수술후 합병증을 감소)	5～94만원

- 15 -

󰊶 비필수의료, 주요항목별 보험적용 방식은?

□ 적용대상 : 의학적 필요성이 낮으나 환자 부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등

* 카메라 내장형 캡슐내시경(100～200만원), 혈관중재적 시술 후 지혈용 기구(1～44만원)

□ 운영방식

○ (본인부담 차등화) 비필수적 의료인 점을 감안하여 건강보험에서 일부(예: 20~50%, 대체가능 의료행위 수가 등) 지원 (본인부담상한제 적용 배제)

○ (정기적 재조정) 3년마다 재평가, 비용효과성이 향상되거나 사회적 수요가 큰 의료는 필수급여 전환, 본인부담 조정 등 사후관리

○ (가격 설정) 지나친 저가격 책정으로 의료 발전에 저해되지 않도록 의료기술의 특성을 감안한 다양한 가격방식을 적용

○ (수가조정) 선별급여 도입으로 고가 의료서비스 가격이 인하되는 경우,
대체가능한 현행 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정

< 선별급여 적용 항목 예시 >

항목사례	항목세부사항	현행 단가 (최소~최대)
카메라 내장형  캡슐 내시경	알약처럼 삼킨 캡슐형태 초소형 내시경 카메라가 촬영한 소장의 영상을 직접 보며 진단하는 검사 * 비용효과성 미흡(일반 내시경으로 대체 가능) * 위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적)	100~200만원
초음파 절삭기	초음파를 이용하여 절단과 지혈을 동시 실시 * 비용효과성 미흡(동일 목적 재료 급여등재, 18만원) * 위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적)	40～125만원
유방 재건술	유방암으로 절제 된 유방을 복원하는 수술 * 위급성/중대성 미흡(생명 장애와 관련성 없음)	150～750만원
수면 내시경 환자관리료	수면내시경 환자 마취 회복에 필요한 진정요법 등으로  제공되는 추가 관리행위 * 위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적)	4～21만원

- 16 -

󰊷 미용‧성형 등 비급여는 어떻게 관리할 것인가?

□ 법령상 미용‧성형 등 비급여에 해당하는 것은 현행대로 비급여로 유지 

○ 미용, 성형 등 생명유지나 신체의 필수기능 유지와 관련 없는 의료, 의료적 필요성과 무관히 환자의 선택에 의해 이루어지는 추가적인 검사 등

* 주름개선용 재료(20~45만원), 미백 레이저(1~60만원)

□ 관리방안

○ 비급여로 남은 항목에 대해서는 환자 선택권을 강화하는 제도적
장치를 보완

-  진료비 상세내역을 기재하도록 영수증 서식을 개선,

-  환자들이 병원간 비급여 진료 가격비교를 쉽게 할 수 있도록 핵심 비급여진료의 정보공개방식을 표준화

-  비급여 사용시 사전에 환자의 동의절차를 강화 

󰊸 4대 중증질환 범위도 확대되나?

□ 희귀난치질환 종류 등 4대 중증질환의 범위 확대

○ (희귀난치질환 추가) 2014년 ‘혈색소증’ 등 20여개 질환을 산정특례 대상 희귀난치질환으로 추가 지정 예정(현재 138개 질환)

-  매년 질환 추가여부를 검토하는 추가지정 절차 정례화 추진

-  또한 질병명이 불분명한(질병분류체계내에 질병코드 없음) 극희귀난치질환에 대해서도 ‘희귀난치질환의료비지원사업’을 통해 지원하는 방안 추진

- 17 -

󰊹 4대 중증질환 보장 확대 재원, 어떻게 마련 하나?

□ 의료이용량 증가, 재정지출이 매년 누적되는 점 등을 고려할 때 5년간(‘13~’17) 약 9조원의 재원이 소요될 것으로 전망

< 연도별 재정소요 >

* 소요재정 : 당해연도 신규 급여확대 재정 + 전년도까지 급여 확대한 의료의 당해연도 재정

* 신규투입 : 당해연도의 신규 급여 확대를 위한 재정

○ 4대 중증질환 보장 강화를 위한 재원은 누적적립금 활용 및 
보험 재정의 효율적 관리 등을 통해 최대한 조달

○ 건강보험료는 물가 수준 및 수가 인상 등을 고려하여 통상적인 
수준(매년 1.7～2.6%)으로 관리함으로써 국민부담 최소화

* 최근 5년간 보험료율 평균 인상율은 3.04%

- 18 -

 4대 중증질환 보장확대, 그 이후의 모습은?

□ 4대 중증질환의 거의 모든 의료에 건강보험 적용

○ 치료에 꼭 필요한 의료는 모두 건강보험 적용

-  필수급여 위주로 의료 이용시 법정본인부담금(5～10%)만 부담

-  소득수준에 따라 일정 한도(120～500만원) 이상의 법정본인부담금은 건강보험이 전액 지원, 재난적 의료비 발생을 근본적으로 차단

○ 기능과 편의성이 일부 개선된 의료도 건강보험에서 일부 지원

-  병원별로 자율적인 가격을 책정하는 대신 표준적인 가격 설정

-  건강보험이 비용의 일부(예: 20～50%) 지원 

○ 거의 모든 비급여 및 신규 진입 의료를 건강보험에서 관리

-  미용‧성형 등을 제외하고 모두 필수급여 또는 선별급여로 급여화

-  적정한 가격 설정, 청구를 통한 발생빈도 파악 등 건강보험 관리를 통해 합리적 의료 이용을 보장하고 불필요한 의료비 지출 예방

□ 4대 중증질환자의 의료비 부담 완화

○ 4대 중증질환자수는 159만명으로 2013년 비급여는 1조 5천억(선택진료비‧상급병실료 제외), 1인당 비급여는 평균 94만원

-  동 제도 개선 완료 후, ’13년 1조 5천억 대비 환자 부담은 5,400억*, 1인당 부담은 평균 34만원으로 현행 대비 64% 감소

* 필수급여 본인부담금 600억 + 선별급여 본인부담 3,800억 + 비급여 1,000억

- 19 -

- 20 -

 선택진료, 상급병실료 등, 개선방안은 어떻게 마련하나?

□ 선택진료비, 상급병실료 등의 부담 해소를 위한 개선 대책은 금년말 발표 예정

○ (선택진료비‧상급병실료) 현재 실태조사 진행중이며(4~6월),
금년말까지 국민행복의료기획단을 통해 개선방안을 마련

* 기획단은 5차례의 논의를 통해 그간의 논의현황과 각계의 입장을 공유하였으며, 실질적인 환자부담 경감을 목표로 한 제도개선 논의를 진행중임

○ (간병서비스) 간호인력을 활용한 ‘보호자 없는 병원 시범사업’(’13.7월~)을 거쳐 제도화 방안을 마련

○ (의료비 지원사업) 제도개선 전에도 저소득층의 재난적 의료비 부담을 방지하기 위해 연 300억원 규모의 의료비 지원 사업(‘13년 추경예산 기반영)을 8월부터 시행할 예정

□ 대형 상급병원 환자 집중, 입원의 장기화 등 의료이용 왜곡 현상을 방지하기 위해 의료체계 개선 대책도 함께 수립하여 추진 (연내 수립)

○ 만성질환 관리 중심의 일차의료 활성화, 대형- 중소병의원 간 협력진료 강화 및 공생발전 계획, 호스피스 확충 등 대책 수립

- 21 -

 의료비 증가 문제, 사전적 예방대책은 필요하지 않나?

□ 질환의 발생과 악화를 예방함으로써 국민건강 향상 및 의료비 절감을 위한 선제적 예방정책 병행

* 질병 발생을 사전에 예방하는 것이 사후에 치료비를 쓰는 것보다 효과적

○ 치매‧관절질환, 심뇌혈관질환 등 질환별 예방 프로그램 확산

-  노인정, 사회복지관, 요양시설 등에 치매‧골다공증 등 노인성 질환 예방프로그램 보급

-  군부대, 공공기관, 기업 등에 찾아가는 금연클리닉 등 확산

○ 영양‧운동‧금연 등 건강생활을 위한 생활습관 개선 추진

-  (운동) ‘노인운동 프로그램’ 전국 확대, 지역사회에 생활체육 공간을 확대하고 건강프로그램과 연계 강화 (‘지역사회 M(ovement)- network')

-  (식이) 공공기관 구내식당에 저나트륨 식단을 보급하고 민간부문도 확산

* ’13년 정부, 군부대, 지자체, 학교 → ’14년 병원, 사기업 참여 유도

○ 종합예방대책 마련을 위해「건강생활 3.0 범부처 협의체」운영 (6~9월)

* 복지부(총괄), 문화부(운동), 교육부(학교), 고용부(직장), 식약처(식품) 등이 참여해 범부처 예방정책 마련 (9월까지)

-  동 대책에 대하여 민간단체 등과 협력하여 공동 노력 전개

-  건강한 식생활, 신체활동, 만성질환 관리 등 매스미디어 홍보 강화

- 22 -

< 국민행복의료보장추진본부 등 관련부서 연락처 >

- 23 -